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调查认定，涉事企业东莞康怡护理院有限公司未依法履行消防安全主体责任，未及时消除重大事故隐患；应急处置能力不足，人员配比达不到要求；违规报建、违法发包二次装修工程，未落实建设单位法定职责。东莞市海威装饰设计工程有限公司（以下简称“海威公司”）在东莞康怡护理院有限公司未取得施工许可证的情况下擅自施工；不具备建设工程设计资质违法承揽建设工程设计项目并出具实际装饰装修施工图设计文件；未按照工程建设强制性标准进行设计，将避难间改为疗养房；装饰装修施工图设计文件审查通过后，未按图施工，装修材料不符合要求。东莞市益恒消防工程有限公司（以下简称“益恒公司”）不具备消防设施工程专业承包资质，违法承揽二次消防改造工程；消防施工图设计文件未经审查批准擅自施工；借用广东壹叁玖建设工程有限公司（以下简称“壹叁玖公司”）消防设施工程专业承包和建筑装修装饰工程专业承包资质进行消防验收。中塍勘察设计有限公司（以下简称“中塍公司”）允许他人以本单位的名义承揽建设工程设计业务。壹叁玖公司不具备建设工程设计资质，让本单位员工以中塍公司的名义承揽建设工程设计业务，从事设计活动；允许益恒公司以本单位的名义承揽二次消防改造工程。广东龙飞工程管理咨询有限公司（以下简称“龙飞公司”）未依法履行监理单位职责；签订委托监理合同后，未进驻施工现场，未实际实施监理活动；未发现工程施工过程中存在的违法违规行为。广东众灏消防技术有限公司（以下简称“众灏公司”）在二次装修工程消防系统检测中，未对消防联动控制功能进行检测试验，而该场所《建筑消防设施检测报告》中载明相关系统符合要求且判定合格，存在从业人员不规范，出具虚假文件的违法行为。万江街道党工委、办事处，市住房和城乡建设局、市民政局、市卫生健康局、市消防救援支队，万江街道公共服务办、万江街道卫生健康局、万江街道住房和城乡建设局、市消防救援支队万江大队、万江街道谷涌社区存在履行安全监管职责不力、监管不到位等问题。
