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　　Q/WSJL 169—2018 BB 附录B （规范性附录） 承诺书 自愿放弃抢救及心肺复苏知情承诺书 本人_______是入住人员_______的家属，因我的父亲/母亲/亲属_______经医疗机构诊断为癌症晚 期/终末期、其它疾病终末期或器官衰竭治疗无效，本人代表全体家属，自愿放弃对_______实施任何抢 救及心肺复苏术。 院方已明确告知，放弃抢救会造成病情加重或生命终止。本人全部知情并承诺，出现任何问题王寺 敬老院无关。